El documento analiza la reforma del servicio de salud implementada en Colombia desde principios de los años noventa y explica los obstáculos con los que se enfrentó en el camino hacia la afiliación universal a la seguridad social en salud. El documento describe la reforma y las fuentes creadas para su financiación. Presenta las tendencias observadas en la financiación de los planes de seguro creados por la reforma, identifica los obstáculos con los que se tropieza en el camino hacia la afiliación universal y utiliza un modelo contable para sopesar cada uno de estos obstáculos y examinar cómo la afiliación hubiera evolucionado bajo escenarios alternativos. Esta contabilidad retrospectiva lleva a una discusión prospectiva que identifica las lecciones a aprender de la experiencia de Colombia en la implementación universal de la seguridad social en salud. Las principales conclusiones son que la informalidad estructural en el mercado laboral debe considerarse cuidadosamente al diseñar un plan de financiación que se base (así sea parcialmente) sobre contribuciones basadas en la nómina, y que las restricciones fiscales pueden limitar fuertemente la capacidad de los países para lograr la universalidad. Las restricciones institucionales y los procesos administrativos necesarios para ejecutar un plan de seguro médico no deben pasarse por alto. Un desafío principal es cómo afiliar trabajadores independientes y efectivamente orientar los subsidios para aquellos sin capacidad de pago.